Pengajuan Keberatan

Form Pengajuan Keberatan

Identitas

Nama

Email

Alamat

Telepon

Pekerjaan

Tujuan mengajukan keberatan

Cara mendapatkan Salinan Informasi

*) Biaya layanan Pengajuan Keberatan adalah Gratis, biaya yang timbul atas permohonan informasi akan dikenakan sesuai dengan biaya yang dikeluarkan untuk pengiriman, penggandaan dokumen atau media penyimpanan dibebankan kepada pemohon

Pernyataan *

Dengan mengisi form ini saya telah memahami dan menyetujui persyaratan permohonan pengajuan keberatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku